本人

情况

姓名

性别

民族

出生年月

班级

政治面貌

籍贯

独生子女

是 □   不是  □  如若不是，家中还有_______________________________

住学情况

走读生 □   住校生 □   寄宿生 □   陪读 □

困惑与烦恼

家

庭

情

况

说明：以下问题是为了解你的一些情况，增进身心健康而设计的。我们严守秘密，请打消顾虑如实回答。

1、家庭结构：

   自然完整 □  离异家庭 □  单亲家庭 □  重组家庭  □  其他 □

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

2、家庭成员关系：

 父母之间关系和谐吗？     和谐 □  一般 □  不和谐 □

 你与父母间关系和谐吗？   和谐 □  一般 □  不和谐 □

 你与兄弟姐妹关系和谐吗？ 和谐 □  一般 □  不和谐 □

家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择）

心

理

健

康

状

况

1、人格完整

6、自我评价正确

综

合

评

价

1、健康状态

2、智力正常

7、人际关系和谐

2、不良状态

3、情绪健康

8、心理行为符合中学生的年龄特征

3、心理障碍

4、意志健全

4、心理疾病

5、适应能力强

生

活

经历

生活让自己特别高兴和开心的事情和自己特别高兴和感到自豪的经历：

生活中让自己特别感受到艰难和挫折、难受和伤心的事情或生活经历：

心

理

辅

导

记

录

时间

是否参加团体心理辅导

是否参加心理健康讲座

是否参加

与心理健康有关的活动

2011年度

2012年度

2013年度